Независимое Издание Для Практикующих Врачей

Н.Ю. Семиголовский

ОБ ЭВОЛЮЦИИ АЛГОРИТМОВ
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ
ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ:
КАК МЫ ВЕСЬ МИР ОПЕРЕДИЛИ

1

   Анализ эффективности
различных алгоритмов реанимации

«Смерть – не враг, но иногда нуждается в помощи с выбором времени»P. Safar

Внезапная сердечная смерть остается лидирующей причиной смерти в мире [1], а состояние клинической смерти за редким исключением является показанием для проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР).

В 2010 г. исполнилось 50 лет алгоритму СЛР Петера Сафара (Рeter Safar),общеизвестному как «принцип ABCD» [1].  В предисловии к 3-му изданию «Сердечно-легочно-мозговой реанимации»; П. Сафара и Н. Бирчера (1988), ставшему особенно широко популярным, авторы справедливо отмечали, что руководства по реанимации, написанные в 1950-х гг., касались в основном респираторной реанимации.

Кстати, искусственное дыхание «рот в рот», с легкой руки П. Сафара названное «поцелуй жизни» («kiss of life»), было описано еще в Ветхом завете (4-я Книга царств: 4.34 – «Пророк Елисей приложил уста к устам ребенка…»), однако техника процедуры была восстановлена лишь в 1950-х гг. J. Elam. Впоследствии P. Safar совместил искусственное дыхание с массажем сердца в алгоритме АВСD.

 "Пророк Елисей, воскрешающий сына суннамитянина"
 Фредерик Лейтон (1890)

Созданное П. Сафаром в 1960-х гг. по предложению Всемирной ассоциации анестезиологических обществ первое обучающее руководство по СЛР было распространено 250-тысячным тиражом на 15 языках (включая русский) и закрепило в мировом масштабе принцип ABCD, отдающий первенство приемам респираторной поддержки.

Второе дополненное издание этого руководства, опубликованное в 1981 г., расширило освещение проблемы и изменило ее акценты до сердечно-легочно-мозговой реанимации. Некоторые уточнения и дополнения Американской кардиологической ассоциации (АКА), приводимые в 3-м издании (1988), также не изменили общей направленности алгоритма. В силу ли свойств латинского алфавита, либо просто по сложившейся традиции авторы оставили первенство в алгоритме СЛР за респираторными аспектами оживления – освобождением дыхательных путей и проведением искусственного дыхания методом «рот в рот» или другими способами.

А (air open the way) – обеспечение проходимости дыхательных путей;
В (breath support) – проведение искусственного дыхания;
С (circulation support) – непрямой массаж сердца;
D (defibrillation, drugs) – дефибрилляция, введение лекарств.

Между тем, параллельное изучение причин внезапной смерти привело к общепринятому в настоящее время выводу о том, что у подавляющего большинства внезапно умирающих больных (около 90%) в основе патогенеза лежит острая коронарная недостаточность [2, 3]. При этом непосредственными механизмами внезапной смерти чаще всего оказываются вовсе не респираторные проблемы, а нарушения сердечного ритма – фибрилляция желудочков сердца, асистолия, желудочковая тахикардия.

Приведенные соображения неоднократно заставляли разных специалистов выражать неудовлетворенность принципом ABCD и подвергать его справедливой критике. M.N. Weil и M. Fukui (1994) предлагали даже зеркальное видоизменение алгоритма ABCD на DCBA, рекомендовавшее начинать оживление с выполнения электрической дефибрилляции «вслепую» [4].

Любопытно, что вскоре в крупном зарубежном клиническом исследовании A. Halstroem и соавт. (2000) результаты так называемой «безвентиляционной» СЛР также оказались лучше, чем при полной схеме ABCD, включавшей интубацию и ИВЛ [10] (табл. 1). Причем улучшение касалось как первичных (выживаемость), так и вторичных (оценка неврологического дефицита) исходов СЛР.

2

 Российская методика реанимации

Наши собственные рекомендации, основанные на обобщении большого опыта отечественных кардиологов и реаниматологов, а также проведенных клинических исследованиях и сопоставлениях, часть которых приведена ниже, позволили научно обосновать, сформулировать и на практике апробировать с 1996 г. оригинальный отечественный алгоритм реанимации при внезапной смерти. 

Эти предложения сводились в первую очередь к отказу от приоритета респираторной поддержки, содержащегося в принципе ABCD, поскольку лимитирующим звеном выживаемости коронарных больных является, несомненно, длительность остановки кровообращения, но не дыхания.

Дыхание умирающего при острой коронарной недостаточности или тромбоэмболии легочной артерии еще некоторое время сохраняется в период агонии в виде «подвздохов» (типа gasping, как говорят англосаксы), так красочно описываемой в литературе и изображаемой на киноэкранах.
Проведенные нами исследования свойств так называемого прекардиального удара (резкого надавливания в центре грудины) прояснили показания, по которым он может быть использован при внезапной смерти в первую очередь.

Мы воспользовались возможностями современной следящей аппаратуры с функцией многодневного мониторирования электрокардиограммы и записи суточных трендов частоты пульса, дыхания, сатурации кислорода и отклонений сегмента ST электрокардиограммы.  Это дало возможность документировать тот факт, что своевременно нанесенный прекардиальный удар способен восстановить сердечную деятельность при фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии и асистолии (рис. 1) вопреки первоначальным представлениям P. Safar, резко ограничивающим использование этого приема.

Рис.1 Записи тревожных эпизодов электрокардиограммы с прикроватных кардиомониторов у больных, реанимированных с помощью прекардиального удара (ПУ) 1 — при желудочковой тахикардии; 2 — фибрилляции желудочков; 3 — асистолии; 4 — тахикардии с широкими комплексами QRS.

3

Алгоритм реанимации «УНИВЕРСАЛ»

Результаты исследований закрепили предложенный нами алгоритм, в котором в качестве первого шага СЛР используется прекардиальный удар.
Впервые опубликованный нами в 1999–2001 гг. [5–9] этот алгоритм СЛР составил по первым буквам шагов реанимации аббревиатуру УНИВЕРСАЛ:

Удар (прекардиальный);
Непрямой массаж сердца (НМС);
Искусственная вентиляция легких (по необходимости);
Венепункция (катетер на игле в наружной яремной вене);
Е (ЭКГ);
Разряд (электроимпульсная терапия, дефибрилляция);
Стимуляция (электрокардиостимуляция)/Сода, введение
Адреналина и/или Атропина и/или Амиодарона и/или
Лидокаина (в зависимости от выявленного по ЭКГ вида остановки кровообращения).

Каждый последующий шаг этого алгоритма выполняется при безрезультативности предыдущего. Проведение искусственной вентиляции легких, как видно, отодвинуто к 3-му шагу с пометкой «по необходимости», что означает отказ от приоритета респираторной поддержки в осуществлении СЛР у внезапно умерших.

Необходимость обеспечения доступа к венозной системе для инфузий и инъекций представляет, согласно алгоритму, его 4-й шаг. Первым инфузируемым раствором при этом является раствор гидрокарбоната натрия (сода), что также нашло отражение в алгоритме, а 3 препарата (адреналин, атропин и лидокаин), которые необходимо иметь под рукой, составили завершение этого алгоритма.

Результаты применения алгоритма УНИВЕРСАЛ в стационаре. Анализ статистических показателей нашего стационара обнаружил, что внедрение алгоритма привело, в частности, к значительному снижению внутрибольничной летальности острых коронарных больных (до 2,9–4,2% при остром инфаркте миокарда в 1998–2010 гг. [11–14], при 8–20% в нашей стране и за рубежом).

При этом появилась реальная возможность задействовать потенциал среднего медицинского персонала в неотложной помощи внезапно умершим. Медицинские сестры отделения кардиореанимации оказываются ближе всего к ургентному больному в момент срабатывания «тревожного» сигнала кардиомонитора и неоднократно успешно восстанавливали сердечную деятельность больных при внезапной остановке кровообращения путем нанесения прекардиального удара, а также налаживания чрескожной кардиостимуляции. Последнюю мы также включили в алгоритм как простейший из способов кардиостимуляции в случае остановки сердца и брадиаритмии. Он позволяет небезуспешно выиграть время для осуществления в случае необходимости более трудоемких и затратных по времени чреспищеводной и трансвенозной электрокардиостимуляции.

Анализ клинико-морфологического материала нашего стационара обнаружил снижение при использовании алгоритма УНИВЕРСАЛ частоты ятрогенных осложнений СЛР в виде травмирования грудной клетки, легких, трахеи, сердца по сравнению с периодом использования традиционной СЛР [8].

Изучение 121 случая СЛР показало, что применение алгоритма УНИВЕРСАЛ позволило повысить выживаемость внезапно умерших больных с 20 до 55% в отделениях клиники и с 40 до 76% – в отделении кардиореанимации (табл. 2 с фрагментом этого исследования [9]).

 4

Обсуждение

Надо отметить, что за рубежом лишь в 2005 г. A.H. Idris публикует в журнале Circulation статью [27] под названием «Прекардиальный удар безопасен, эффективен и применим у больных свидетелями остановки сердца, и дефибриллятор срочно не понадобится» (The precordial thump is safe, effective and feasible for patients with witnessed cardiac arrest and a defibrillator is not immediately available).

Сколько драматических ситуаций и летальных исходов в мире можно было бы избежать, применив этот простой и всегда доступный прием, не отвлекаясь на поиски аппаратуры, штепселя и т.д. в минуты, когда каждая секунда на счету? Сколько потенциально жизнеспособных пациентов остались бы жить, включая спортсменов, политиков, шоуменов, чью внезапную смерть (наряду с растерянностью очевидцев) запечатлевали не раз средства массовой информации?

Еще в 2009 г. Европейская ассоциация кардиоторакальной хирургии (European Association for Cardio-thoracic Surgery) в Рекомендациях послеоперационной помощи [16] окончательно ввела прием прекардиального удара в алгоритмы действий хирургов и указала, что «прекардиальный удар должен быть нанесен в пределах 10 секунд от начала фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса» у больных, подвергшихся кардиохирургическим и торакальным операциям. 

Примечательно, что на этот раз западные специалисты оказались в роли «догоняющих» с отставанием в 10 лет…

В предыдущем десятилетии (2000–2010 гг.) было проведено также немало крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ, выборки от 200 до 1000 случаев СЛР) для того, чтобы установить преимущества начала СЛР с непрямого массажа сердца, а не с дефибрилляции, выполняемой в прошлом в ряде стран чуть ли не «вслепую» [17–23]. Эти РКИ показали, что именно НМС должен предшествовать электрической кардиоверсии, что ведет к «смягчению» повреждения миокарда и повышает выживаемость реанимируемых, оцениваемую, в частности, и по количеству выписанных впоследствии из стационара.

Окрыленные успехом «безвентиляционной» СЛР, зарубежные исследователи ринулись на «штурм» исключительно кардиотропных методик СЛР. По данным А. Hallstrom и соавт. [10], отказ от проведения вентиляции легких при первичной СЛР по количеству затем успешно госпитализированных больных, а также по числу выписанных из госпиталя выгодно отличался от так называемой «полной» СЛР, проведенной по принципу АВСD (табл. 1).

В 2008 г. B.J. Bobrow и соавт. [21] предложили даже методику MICR (Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation) – минимально прерываемая кардиореанимация, предусматривающая проведение циклов НМС по 200 компрессий (1 цикл) без дыхания «рот в рот» с последующим анализом пульса и 1-кратной дефибрилляцией, если показано. Интубация трахеи при таком алгоритме предлагается только после проведения 3-х последовательных безуспешных циклов НМС.

Итогами применения такой методики стало увеличение доли выживших с 1,8% до 5,4%, т.е. в 3 раза.
Следует отметить, что MICR была использована авторами в 886 наблюдениях, причем в подгруппе «остановки сердца при свидетелях» и «протекавших с установленной фибрилляцией желудочков» (174 наблюдений) увеличение числа выживших было еще более впечатляющим – с 4,7 до 17,6%.

Согласно Международному консенсусу по СЛР (International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation..., 2005 [24]), реанимацию следует начинать с 2-минутной СЛР при соотношении надавливаний на грудину при непрямом массаже сердца (НМС) и числа искусственных вдохов 30:2. Предлагается выполнять 5 таких циклов, затем осуществить электроимпульсную терапию. Причем рекомендуется дефибрилляция одним  разрядом (а не 3-мя подряд, как по непонятным для нас соображениям предлагалось в рекомендациях прежде и стало весьма привычной сценой даже в художественных кинофильмах).

Любопытно, что в названном Международном консенсусе 2005 г. [24] специально указывается, что разряд лучше наносить биполярным импульсом, впервые предложенным Н.Л. Гурвичем (1939) в лаборатории В.А. Неговского в Москве. Этот импульс отличал все советские дефибрилляторы от монофазной конструкции, разработанной B. Lown2 в США в 1960-х гг. Итак, 66 лет нас догоняли?!

Согласно Рекомендациям Американской кардиологической ассоциации 2008 г., с этого времени проводить дыхание рот в рот стало необязательным. «Поцелуй жизни» опасен после сердечного приступа!», – кричали заголовки информационных лент по телевидению и в Интернете ('Kiss of life' increases risk after heart attack!). «Именно непрямой массаж сердца, – подчеркивали издания, – является оптимальным методом СЛР при внезапной остановке сердца у взрослых».

В 2008 г. Комитет неотложной кардиоваскулярной помощи АКА (Emergency Cardiovascular Care committee) стал рекомендовать очевидцам внезапной смерти взрослых людей в первую очередь заниматься НМС, не отвлекаясь на вентиляцию легких (recommended that bystanders who witness a sudden collapse in an adult should give chest compressions without ventilations) [25]. Методика была кратко сформулирована как «Кардиореанимация сдавлениями груди» или «исключительно ручная реанимация» (chest compression-only CCR; hands-only CPR).

Пересмотры Американских рекомендаций по СЛР 2009 и 2010 гг. [26], как видно, ставших уже ежегодными ввиду резкого нарастания интереса к этой проблематике, были приняты после анализа результатов 3 весьма крупных РКИ.

Так, японское исследование, проанализировавшее свыше 4 тыс. смертей у более чем 1151 больного (SOSKANTO, 2007 [18]), показало, что СЛР путем только НМС дает лучшие неврологические исходы, чем АBCD: 22% против 10%.

«Выяснилось, что НМС не уступает традиционному методу реанимации… В первые минуты после остановки сердца необходимости в искусственном дыхании нет, т.к. кровь пострадавшего все еще насыщена кислородом. Гораздо важнее максимально быстро восстановить кровоток с помощью надавливаний грудной клетки, не прерываясь на дыхание «рот в рот», – разъясняли западные Интернет-издания, – в США около 310 тыс. человек ежегодно умирают от внезапной остановки сердца. По статистике, в случае, если приступ происходит вне стен больницы, шанс на выживание составляет примерно 6%. При быстром и правильном проведении реанимации вероятность выживания удваивается или даже утраивается…». Последнее, как мы показали выше, справедливо и для внутригоспитальной СЛР.

Наконец, в октябре 2010 г. Американская ассоциация кардиологов распространила новый алгоритм CAB (Compressions-Airway-Breathing), окончательно отменивший АВС (Airway-Breathing-Compressions…) и закрепленный отныне в рекомендациях АКА [26] при внезапной смерти для взрослых и детей (но не новорожденных!).

У детей, а также в случае утопления или передозировки наркотиков по-прежнему, с нашей точки зрения, следует рекомендовать чередование искусственного дыхания с НМС.

Итак, принципы СЛР, используемые нами в последние 20 лет, в настоящее время уже стали достаточно известными у нас в стране и становятся общепризнанными за рубежом – в большинстве развитых стран, где неустанно подтверждаются преимущества «безвентиляционной» СЛР [25–27].

 5

Российский вариант действий

В тоже время российские врачи, начиная уже с 70-х годов прошлого столетия, изначально использовали свой алгоритм по аббревиатура русского алфавита — «УНИВЕРСАЛ»:
Удар (прекардиальный);
Непрямой массаж сердца (НМС);
Искусственная вентиляция легких (по необходимости);
Венепункция (катетер на игле в наружной яремной вене);
Е (ЭКГ);
Разряд (электроимпульсная терапия, дефибрилляция);
Стимуляция (электрокардиостимуляция)/Сода, введение
Адреналина и/или Атропина и/или Амиодарона и/или
Лидокаина (в зависимости от выявленного по ЭКГ вида остановки кровообращения).

Этот универсальный вариант действий был впервые опубликован  в 2001 году в журнале «Анестезиология и реаниматология  (Н.Ю. Семиголовский, Е.В. Иванова, Е.К. Верцинский «Алгоритм сердечно-легочной реанимации в стационарах кардиологического профиля //Анестезиология и реаниматология № 4, М. 2001, стр. 47-48.)

Для лиц без медицинского образования достаточно использовать формулу —  «УНИ».
Удар (прекардиальный);
Непрямой массаж сердца (НМС);
Искусственная вентиляция легких (по необходимости).

6

Вместо заключения

«За всю историю пролива Ла-манш в нем не утонуло столько людей, сколько почило в реанимационных отделениях», – образно выразился как-то П. Сафар, не подозревая, что 2/3 этих жертв было принесено на алтарь научных заблуждений отчасти по причине созданного им принципа АВСD.

Великий изобретатель «kiss of life» скончался 5 августа 2003 г. в возрасте 79 лет.

Мне очень дорога дарственная надпись этого ученого на титульном листе его собственной книги, адресованная моему учителю – профессору Владимиру Львовичу Ваневскому, одному из отцов-основателей отечественной анестезиологии и реаниматологии. На созданной В.Л. Ваневским кафедре анестезиологии и реаниматологии (одной из первых в СССР) Ленинградского института усовершенствования врачей мне довелось прослужить немало лет и однажды получить от него этот чудный дар (рис. 3) с собственноручными пожеланиями как раз в период начала нашей работы над алгоритмом.

 Рис.3

Любопытно, что за 3 дня до смерти П. Сафара в 2003 г. в России не стало другого патриарха реаниматологии (первым предложившего сам термин «реаниматология»), академика РАМН, основателя Института общей реаниматологии, профессора В.А. Неговского. Выдающийся патофизиолог, внесенный в список величайших ученых-медиков XX столетия наряду с Рентгеном, Фрейдом и Флемингом, он создал научную школу, признанную во всем мире. Еще в 1936 г. по инициативе В.А. Неговского при Институте нейрохирургии в Москве была создана первая в мире лаборатория по проблеме «Восстановление жизненных процессов при явлениях, сходных со смертью». В.А. Неговский умер в возрасте 94 лет.

 7

Об авторе

Никита Юрьевич Семиголовский

Заведующий отделением кардиореанимации и интенсивной терапии № 2, КБ № 122 с 1993 г. Врач высшей категории. Доктор медицинских наук., профессор СПбМАПО Окончил 1-й ЛМИ (1979). Работал в  клинической больнице РАН, ВМА, МАПО. Специализация – кардиология, анестезиология-реаниматология, кардиохирургия, экспертиза качества лечения. Стажировался в Австрии, Германии, США.  Область интересов - неотложные состояния в кардиологии: ишемическая болезнь сердца (включая проведение коронарографии, ангиопластики и стентирования), гипертоническая болезнь, кардиостимулятор, пороки сердца, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца.   Автор более 450 научных работ, соавтор 2 патентов. Член Президиума СПб Научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов.

 Источник: «Русский Медицинский Журнал», №12, 2013

 1111

 1111

 11111